Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Leigubílstjóri grunaður um stórfellda líkamsárás rekinn Innlent Vill vita hvað Úkraínumenn vilja gera við bandarískar stýriflaugar Erlent Vilja að Reykjavík lögsæki ríkið Innlent Telja að eitt prósent þjóðarinnar sé haldið barnagirnd Innlent Hópslysaáætlun virkjuð á Snæfellsnesi Innlent „Við viljum bara grípa þau fyrr“ Innlent Maður dvaldi í Alþingishúsinu yfir nótt Innlent Handtekinn fyrir stórfellda líkamsárás í Dugguvogi Innlent Ákærðar fyrir að auglýsa vændi en kaupendurnir ekki Innlent „Það endaði bara með því að það var brotið á börnunum okkar“ Innlent Fleiri fréttir Leigubílstjóri grunaður um stórfellda líkamsárás rekinn Telja að eitt prósent þjóðarinnar sé haldið barnagirnd Maður dvaldi í Alþingishúsinu yfir nótt Vilja að Reykjavík lögsæki ríkið „Við viljum bara grípa þau fyrr“ Risaskuld, nýr flokkur og áheyrnarprufur hunda Hópslysaáætlun virkjuð á Snæfellsnesi Rúða brotin og flugeld kastað inn Riða staðfest á Kirkjuhóli Hafa þurft að sjóða vatnið í 79 daga Ágreiningur við ríkisstarfsmenn kostaði 642 milljónir á tíu árum Handtekinn fyrir stórfellda líkamsárás í Dugguvogi Farið yfir framboð hjá Miðflokknum „Það endaði bara með því að það var brotið á börnunum okkar“ Segir erfitt fyrir lækna að starfa við boðuð skilyrði Okkar borg – Þvert á flokka tekur slaginn í borginni „Hlýtur að hafa í sér fælingarmátt ef þú yrðir nafngreindur við slíka iðju“ Nauðgaði sofandi kærustu sem hafði ítrekað verið brotið gegn Stolt úthverfatútta en ekki lattelepjandi miðbæjarrotta Vændi á Norðurlandi og ósáttir læknar Sex slasaðir eftir árekstur á Jökuldalsheiði Jón biðst innilegrar afsökunar á umræðu um Grindavík Dómstólar neita Jóni Óttari um að fá afhenta haldlagða muni Ákærðar fyrir að auglýsa vændi en kaupendurnir ekki Einum veittir stunguáverkar og annar varð fyrir hópárás „Draumar geta ræst“ Grindvíkingum blöskrar umræðan í Vikunni Nýr formaður SUS vill sækja til hægri Miður að börn fylgi foreldrum en ekki öfugt Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Leigubílstjóri grunaður um stórfellda líkamsárás rekinn Innlent Vill vita hvað Úkraínumenn vilja gera við bandarískar stýriflaugar Erlent Vilja að Reykjavík lögsæki ríkið Innlent Telja að eitt prósent þjóðarinnar sé haldið barnagirnd Innlent Hópslysaáætlun virkjuð á Snæfellsnesi Innlent „Við viljum bara grípa þau fyrr“ Innlent Maður dvaldi í Alþingishúsinu yfir nótt Innlent Handtekinn fyrir stórfellda líkamsárás í Dugguvogi Innlent Ákærðar fyrir að auglýsa vændi en kaupendurnir ekki Innlent „Það endaði bara með því að það var brotið á börnunum okkar“ Innlent Fleiri fréttir Leigubílstjóri grunaður um stórfellda líkamsárás rekinn Telja að eitt prósent þjóðarinnar sé haldið barnagirnd Maður dvaldi í Alþingishúsinu yfir nótt Vilja að Reykjavík lögsæki ríkið „Við viljum bara grípa þau fyrr“ Risaskuld, nýr flokkur og áheyrnarprufur hunda Hópslysaáætlun virkjuð á Snæfellsnesi Rúða brotin og flugeld kastað inn Riða staðfest á Kirkjuhóli Hafa þurft að sjóða vatnið í 79 daga Ágreiningur við ríkisstarfsmenn kostaði 642 milljónir á tíu árum Handtekinn fyrir stórfellda líkamsárás í Dugguvogi Farið yfir framboð hjá Miðflokknum „Það endaði bara með því að það var brotið á börnunum okkar“ Segir erfitt fyrir lækna að starfa við boðuð skilyrði Okkar borg – Þvert á flokka tekur slaginn í borginni „Hlýtur að hafa í sér fælingarmátt ef þú yrðir nafngreindur við slíka iðju“ Nauðgaði sofandi kærustu sem hafði ítrekað verið brotið gegn Stolt úthverfatútta en ekki lattelepjandi miðbæjarrotta Vændi á Norðurlandi og ósáttir læknar Sex slasaðir eftir árekstur á Jökuldalsheiði Jón biðst innilegrar afsökunar á umræðu um Grindavík Dómstólar neita Jóni Óttari um að fá afhenta haldlagða muni Ákærðar fyrir að auglýsa vændi en kaupendurnir ekki Einum veittir stunguáverkar og annar varð fyrir hópárás „Draumar geta ræst“ Grindvíkingum blöskrar umræðan í Vikunni Nýr formaður SUS vill sækja til hægri Miður að börn fylgi foreldrum en ekki öfugt Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Sjá meira