Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Meintur þjófur leitaði til lögreglu vegna framkvæmdastjórans Innlent Ágengir ferðamenn hafi sært syrgjandi Mýrdælinga Innlent Vonast til að spáin rætist ekki: Rigning og 22 metrar á sekúndu Innlent Dóttirin í Súlunesi ákærð Innlent Fjórir látnir eftir skotárás á Manhattan Erlent Maxwell biðlar til Hæstaréttar Erlent Langtímarannsóknir skorti á áhrifum kreatíns Innlent Íhuga að greiða sextíu milljarða til að friðþægja Trump Erlent „Þetta er auðvitað stórhættulegt“ Innlent Fundaði með Guterres: Tveggja ríkja lausnin sé eina lausnin Innlent Fleiri fréttir Engin fjármögnun gereyðingarvopna á Íslandi Enn varað við svikapóstum: „Við hlökkum til að fá jákvæða svörun frá þér“ Samstarfið við Íra og Frakka tímafrekt Hefja gjaldtöku við höfnina í Stykkishólmi Ágengir ferðamenn hafi sært syrgjandi Mýrdælinga Neyðarástand á Gasa og ágengir túristar angra kirkjugesti Dóttirin í Súlunesi ákærð Vonast til að spáin rætist ekki: Rigning og 22 metrar á sekúndu Rannsaka áhrif samfélagsmiðla á heilastarfsemi barna Meintur þjófur leitaði til lögreglu vegna framkvæmdastjórans Gat ekki sannað að verkstæðið tjónaði vélina Mögulegur fyrirboði um goslok Fundaði með Guterres: Tveggja ríkja lausnin sé eina lausnin Ungir menn staðnir að því að skjóta gelkúlum á vegfarendur Enn gýs úr einum megingíg og virknin nokkuð stöðug Langtímarannsóknir skorti á áhrifum kreatíns „Þetta er auðvitað stórhættulegt“ Styttist í háþróuð gervigreindarsvindl á íslensku Setja þurfi meiri þunga í hagsmunagæslu gagnvart ESB Neyðast til að endurbyggja grunnskólann vegna myglu Bílar fullir af bensínbrúsum séu úti um alla borg Áhyggjur af tollum ESB, olíuþjófur gómaður og fífldjarfir ferðamenn „Í minningu sonar - og allra þeirra sem aldrei komu heim“ MBA-nemi kvartaði og kveinaði en beið lægri hlut Hjólreiðamaður slasaður við Kerlingarfjöll Árekstur í Öxnadal Ung stúlka varð fyrir húsbíl og hljóp af vettvangi Vilja að ríkisstjórnin leggi allt kapp í að afstýra tollunum Sagði sig úr þingmannahóp: „Ég læt ekki nota mig í slíkum tilgangi“ Ekkert hægt að gera nema húseigendur kæri Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Meintur þjófur leitaði til lögreglu vegna framkvæmdastjórans Innlent Ágengir ferðamenn hafi sært syrgjandi Mýrdælinga Innlent Vonast til að spáin rætist ekki: Rigning og 22 metrar á sekúndu Innlent Dóttirin í Súlunesi ákærð Innlent Fjórir látnir eftir skotárás á Manhattan Erlent Maxwell biðlar til Hæstaréttar Erlent Langtímarannsóknir skorti á áhrifum kreatíns Innlent Íhuga að greiða sextíu milljarða til að friðþægja Trump Erlent „Þetta er auðvitað stórhættulegt“ Innlent Fundaði með Guterres: Tveggja ríkja lausnin sé eina lausnin Innlent Fleiri fréttir Engin fjármögnun gereyðingarvopna á Íslandi Enn varað við svikapóstum: „Við hlökkum til að fá jákvæða svörun frá þér“ Samstarfið við Íra og Frakka tímafrekt Hefja gjaldtöku við höfnina í Stykkishólmi Ágengir ferðamenn hafi sært syrgjandi Mýrdælinga Neyðarástand á Gasa og ágengir túristar angra kirkjugesti Dóttirin í Súlunesi ákærð Vonast til að spáin rætist ekki: Rigning og 22 metrar á sekúndu Rannsaka áhrif samfélagsmiðla á heilastarfsemi barna Meintur þjófur leitaði til lögreglu vegna framkvæmdastjórans Gat ekki sannað að verkstæðið tjónaði vélina Mögulegur fyrirboði um goslok Fundaði með Guterres: Tveggja ríkja lausnin sé eina lausnin Ungir menn staðnir að því að skjóta gelkúlum á vegfarendur Enn gýs úr einum megingíg og virknin nokkuð stöðug Langtímarannsóknir skorti á áhrifum kreatíns „Þetta er auðvitað stórhættulegt“ Styttist í háþróuð gervigreindarsvindl á íslensku Setja þurfi meiri þunga í hagsmunagæslu gagnvart ESB Neyðast til að endurbyggja grunnskólann vegna myglu Bílar fullir af bensínbrúsum séu úti um alla borg Áhyggjur af tollum ESB, olíuþjófur gómaður og fífldjarfir ferðamenn „Í minningu sonar - og allra þeirra sem aldrei komu heim“ MBA-nemi kvartaði og kveinaði en beið lægri hlut Hjólreiðamaður slasaður við Kerlingarfjöll Árekstur í Öxnadal Ung stúlka varð fyrir húsbíl og hljóp af vettvangi Vilja að ríkisstjórnin leggi allt kapp í að afstýra tollunum Sagði sig úr þingmannahóp: „Ég læt ekki nota mig í slíkum tilgangi“ Ekkert hægt að gera nema húseigendur kæri Sjá meira