Öldrunarþjónustan á Íslandi - brettum upp ermar!

Í grein sem kom út í hinu virta breska læknatímariti Lancet í maí 2017 var birtur samanburður á aðgengi og gæðum heilbrigðisþjónustu meðal 195 landa og svæða í heiminum árin 1990 til 2015. Hafnaði Ísland þar í öðru sæti rétt á eftir smáríkinu Andorra með næstbestu vísitölu aðgengis og gæða. Heilbrigðiskerfi Íslendinga stendur sig vel í samanburði þjóða heims við að fyrirbyggja dauðsföll vegna sjúkdóma með aðgerðum eins og heilsueflingu, skimunum, meðhöndlun áhættuþátta sjúkdóma og lífsstílsbreytingum. Við stöndum okkur líka vel í að afstýra ótímabærum dauðsföllum vegna sjúkdóma. Þessu ber sannarlega að halda á lofti og fagna.

Við Íslendingar lifum nú að meðaltali lengur en nokkru sinni áður í sögu þjóðarinnar og margir við mjög góða heilsu. Breytt aldurssamsetning þjóðarinnar kallar þó á nýjar áskoranir fyrir heilbrigðiskerfið sem ekki hefur verið hugað nægilega að. Það er skortur á heildstæðari heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða á Íslandi. Þessi skortur birtist meðal annars í stórauknu álagi á Landspítala. Við verðum að bretta upp ermar og hugsa eftir nýjum leiðum, öðruvísi mun álagið á sjúkrahúsum landsins bara aukast. Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra hefur lýst yfir vilja til að gera betur í þessum efnum og nú stendur yfir vinna í velferðarráðuneytinu við að fullmóta langtíma heilbrigðisstefnu á Íslandi. Það er kærkomið fyrsta skref. Við bindum vonir við að lausnir í heilbrigðisþjónustu við aldraða fái þar sérstakan forgang.

Langur legutími á Landspítala

Forstjóri Landspítala hefur bent á að vandi tengdur útskriftum aldraðra einstaklinga sé ein helsta áskorun Landspítalans. Við viljum leggja áherslu á að þessir einstaklingar eru ekki fyrir á sjúkrahúsinu. Þetta eru einstaklingar sem nú eru komnir á þann stað í sínu lífi að þurfa að þiggja meiri umönnun en veitt er í heimahúsi á Íslandi í dag.

Ráðgjafafyrirtækið McKinsey & Company vann skýrslu fyrir velferðarráðuneytið um fullnýtingu tækifæra Landspítalans og var sú skýrsla birt árið 2016. Þar var meðal annars bent á að meðallegutími á sjúkrahúsinu væri of langur. Við sem vinnum mikið með öldruðum einstaklingum vitum vel að það getur tekið langan tíma fyrir okkar skjólstæðinga að ná sér eftir bráð veikindi og margir þurfa aukinn stuðning og endurhæfingu til að ná upp fyrri færni. Þegar bráðameðferð á sjúkrahúsi er lokið er gjarnan óskað eftir frekari meðferð og endurhæfingu á endurhæfingardeildum fyrir aldraða en þau rými eru of fá og anna ekki eftirspurn. Einstaklingur sem lokið hefur bráðameðferð getur þurft að bíða í nokkrar vikur á bráðalegudeild eftir að komast í slíkt úrræði.

Heimaþjónusta við eldri einstaklinga hérlendis er alfarið í höndum heimahjúkrunar og félagsþjónustu sveitarfélaganna. Þrátt fyrir mikið og óeigingjarnt starf þessara aðila hefur starfsemin löngum liðið fyrir fjárskort og undirmönnun. Í Reykjavík er ekki neitt formlegt samband milli heimahjúkrunar og heimilislæknis sjúklings sem leiðir stundum til þess að sjúklingar lenda á bráðamóttöku vegna veikinda sem hugsanlega hefði verið hægt að koma í veg fyrir. Útskriftir frá sjúkrahúsi eiga það einnig til að tefjast vegna þess að ekki fæst sú þjónusta heim sem talin er nauðsynleg til að tryggja velferð og öryggi sjúklings.

Þegar þessi grein er rituð dvelja 124 aldraðir einstaklingar á spítalanum sem lokið hafa bráðameðferð og hafa samþykki fyrir varanlegu hjúkrunarrými (færni- og heilsumat). Af þeim fjölda eru 59 á legudeildum og 65 dvelja á svokölluðum biðdeildum sem reknar eru fyrir minna fé og hafa lágmarksmönnun. Á landinu öllu eru samtals 457 einstaklingar með samþykkt færni- og heilsumat og bíða flestir í heimahúsi með aðstoð heimaþjónustu og aðstandenda.

Biðin eftir hjúkrunarrými getur dregist í marga mánuði og fyrir suma einstaklinga verða þetta síðustu mánuðir lífs þeirra. Fyrir aldraða færniskerta einstaklinga, með lokastigs sjúkdómsástand, er oftast þeirra eini kostur að þiggja umönnun og líknarmeðferð á bráðalegudeild, biðdeild eða á hjúkrunarheimili þrátt fyrir vilja sjúklings og aðstandenda til að dvelja og deyja heima. Á vegum Landspítalans er rekin sérhæfð líknarheimaþjónusta sem vinnur mikið og gott starf. Með aukningu í mannafla og möguleika á meiri umönnunarþjónustu í heimahúsum gætum við sinnt betur okkar skjólstæðingum sem komnir eru nálægt lífslokum. Eins eru til fyrirmyndir erlendis frá að sérhæfðum líknarráðgjafateymum sem þjónusta sérstaklega einstaklinga er dvelja á hjúkrunarheimilum.

Sérhæfð þverfagleg heimateymi

Við vitum að aukin þjónusta kostar fé en í dag er verið að nota mikið fé með því að þjónusta einstaklinga sem lokið hafa bráðameðferð á dýrasta þjónustustiginu, bráðalegudeildum, sem þar að auki eru ekki sniðnar að þörfum þessara einstaklinga. Við verðum að hugsa eftir nýjum leiðum til að veita öldruðum heildstæðari og meira persónumiðaða þjónustu.

Til eru fyrirmyndir erlendis að þverfaglegum heimateymum fyrir fjölveika og færniskerta aldraða einstaklinga. Slík heimateymi hafa verið rannsökuð meðal annars í Bandaríkjunum og hafa sýnt sig að veita persónumiðaða og heildræna þjónustu og spara útgjöld. Hér á landi búa einstaklingar sem lifa við mikla sjúkdómsbyrði, eru færniskertir og/eða félagslega einangraðir. Þessir einstaklingar eru oft að fá mjög brotakennda heilbrigðisþjónustu. Vegna færniskerðingar eiga þeir orðið erfitt með að leita til læknis og missa þannig gjarnan tengslin við sinn heimilislækni. Komi eitthvað upp á heilsufarslega er þeirra eina úrræði oft á tíðum að leita á bráðamóttöku. Hefði slíkur einstaklingur möguleika á að innskrifast í þverfaglegt heimateymi, sem meðal annarra fagstétta hefði lækni, væri mögulega hægt að koma í veg fyrir heilsubrest eða með vitjun hægt að greina vandann og hefja meðferð heima við. Slíkt teymi gæti veitt aukna þjónustu meðan á veikindum stæði og endurhæfingu eftir veikindin. Reynist nauðsynlegt að leggja viðkomandi inn á sjúkrahús gæti einstaklingurinn útskrifast fyrr heim aftur en ella, með heimastuðningi og möguleika á endurhæfingu heima við. Með bættum stuðningi heima má oft á tíðum seinka og jafnvel koma í veg fyrir innlögn á hjúkrunarheimili en umönnun í hjúkrunarrými er kostnaðarsamt úrræði þannig að hver mánuður sem einstaklingurinn dvelur heima sparar samfélaginu háar upphæðir.

Dagþjálfanir

Dagþjálfanir eru mjög mikilvægur hluti þjónustu við aldraðra og kosta ekki mikið miðað við þá þjónustu sem þær skila einstaklingum og samfélaginu. Biðtíminn í dag eftir almennri dagþjálfun á höfuðborgarsvæðinu er 6-24 mánuðir og biðtími eftir sérhæfðri dagþjálfun fyrir einstaklinga með heilabilun er 6-14 mánuðir. Þessi biðtími er allt of langur því með slíkri þjónustu er fólki gert kleift að búa lengur heima hjá sér og frestar þörf fyrir hjúkrunarrými. Þetta eru þjónustuúrræði sem ættu ekki að hafa langan biðtíma. Mikilvægt er líka að þessi þjónustuúrræði hafi meiri sveigjanleika í opnunartíma. Í starfi okkar hittum við reglulega einstaklinga sem eiga erfitt með að nýta sér þessi úrræði þar sem það veldur kvíða og streitu að þurfa að vera tilbúinn snemma að morgni. Fyrir þá einstaklinga væri gott ef hægt væri að bjóða upp á dagþjálfun frá hádegi og fram yfir kvöldmat. Til fyrirmyndar er í þessu samhengi fyrirhugað þróunarverkefni á Akureyri þar sem opnunartími dagþjálfunar við hjúkrunarheimilið Hlíð verður lengdur og sveigjanleiki við þjónustuþegana aukinn.

Fjölbreyttari búsetuúrræði

Fjölbreytileg búsetuúrræði skipta miklu máli. Í dag er aðallega um að ræða sjálfstæða búsetu í eigin húsnæði, þjónustuíbúð við þjónustukjarna, öryggisíbúð, eða dvöl á hjúkrunarheimili fyrir þá sem metnir eru í þörf fyrir það. Að okkar mati þarf að huga að fjölbreyttari búsetuúrræðum. Sumir eiga erfitt með sjálfstæða búsetu vegna andlegrar vanlíðunar, kvíða, einmanaleika og félagslegrar einangrunar. Þessir einstaklingar þurfa ekki alltaf á hjúkrunarheimili að halda heldur mætti hugsa sér að þeirra líðan og lífsgæði gætu orðið mun betri í búsetuúrræði eins og sambýli með stuðningi eða dvalarrými.

Mönnun og nýliðun

Að starfa með öldruðum er verulega gefandi og skemmtilegt starf en hætta er á að þeir sem starfa við umönnun, hjúkrun, endurhæfingu og lækningu aldraðra brenni út ef aðbúnaður verður ekki bættur. Við eigum nú þegar mikið af mjög hæfu fagfólki sem vinnur fyrir aldraða en það er ljóst að við þurfum að halda áfram að laða gott fólk í fagið til að geta haldið úti góðri þjónustu.

Það er ánægjulegt að heilbrigðisráðherra vill leggja sérstaka áherslu á aðgerðir til að bæta kjör og vinnuaðstöðu hjúkrunarfræðinga til að tryggja næga mönnun til framtíðar. Mikilvægt er einnig að tryggja góð kjör sjúkraliða. Þegar horft er til læknamönnunar er mikilvægt að byggja upp sterkar stéttir heimilislækna, almennra lyflækna og öldrunarlækna. Tryggja þarf læknisþjónustu við aldraða á öllum þjónustustigum í samvinnu við aðrar fagstéttir svo sem hjúkrunarfræðinga, sjúkraliða, iðjuþjálfa, sjúkraþjálfara, klíníska lyfjafræðinga og sálfræðinga auk fjölda annarra faghópa sem koma að umönnun aldraðra. Góð teymisvinna er skilvirkt og gefandi vinnulag sem skilar einnig betri þjónustu til þjónustuþegans. Við bættan aðbúnað eru allar forsendur fyrir því að við löðum til okkar gott fagfólk til starfa.

Innleiðing verkefna og langtímastefna

Á vinnustofu um bætta þjónustu við aldraða, sem haldin var í apríl á vegum velferðarráðuneytisins, komu fram góðar hugmyndir til að bæta samfellu þjónustunnar. Gaman verður að sjá þeim hugmyndum hrint í framkvæmd. Heilsueflandi samfélag er virkilega spennandi verkefni sem Embætti landlæknis vinnur að m.a. í samstarfi og samráði við sveitarfélög, opinberar stofnanir og frjáls félagasamtök. Á höfuðborgarsvæðinu hafa einnig verið tekin upp spennandi verkefni á vegum sveitarfélaganna sem kallast Endurhæfing í heimahúsi. Þetta eru allt skref í rétta átt en fleira þarf til í uppbyggingunni og mikilvægt er að byrja fljótt að vinna að lausnum við núverandi áskorunum.

Í september 2015 skipaði þáverandi heilbrigðisráðherra, Kristján Þór Júlíusson, verkefnastjórn sem falið var að greina áskoranir í heilbrigðisþjónustu aldraðra, spá fyrir um þróun næstu ára og setja fram tillögur að stefnu og breytingum á þjónustunni til ársins 2035. Niðurstöðurnar voru kynntar ráðherra í mars 2016. Óttarr Proppé sem tók við embætti heilbrigðisráðherra í janúar 2017 kynnti sér þessa vinnu og talaði um að hún væri fengur og mikilvægt innlegg í umræðu um árangursríkar leiðir til að efla og bæta þjónustu við aldraða. Það er von okkar að nýta megi þessar undirstöður við fullmótun heilbrigðisstefnu fyrir aldraðra svo hægt verði að bretta upp ermar og hefja innleiðingu lausnamiðaðra verkefna sem fyrst.

Með skynsamlegri heilbrigðisstefnu og innleiðingu verkefna sem miða að núverandi og komandi áskorunum í þjónustu við aldraða einstaklinga teljum við að hægt verði að byggja upp á okkar litla Íslandi framúrskarandi heilbrigðiskerfi.

Við viljum í lokin minna á það að stór hluti af okkur sem yngri erum í dag mun þurfa að reiða sig á þá öldrunarþjónustu sem samfélagið hefur byggt upp. Kröfurnar um góða þjónustu munu síst minnka.

Listi yfir tillögur

1. Að allir hafi kost á heimilislækni, sérstaklega þeir sem eldri eru.

2. Heimahjúkrun og félagsþjónustan séu tengd heilsugæslunni til að auðvelda samvinnu við lækni sjúklings.

3. Áætla þörf á hjúkrunarrýmum fram í tímann og vinna markvisst að aukningu þeirra samkvæmt þeim áætlunum.

4. Tryggja góða mönnun á hjúkrunarheimilum.

5. Mynda sérstök þverfagleg heimateymi með lækni sem sjá um heilbrigðisþjónustu fjölveikra færniskertra aldraðra einstaklinga.

6. Auka mönnun og þjónustu líknarheimateyma.

7. Stórefla heimaþjónustu við færniskerta einstaklinga, þannig að hægt verði að sinna allt að 4-5 heimsóknum á dag ef þörf krefur.

8. Auka aðgengi að dagþjálfunum og sérhæfðum dagþjálfunum og auka sveigjanleika í opnunartímum.

9. Fjölga búsetuúrræðum, sérstaklega fyrir þá einstaklinga sem upplifa mikla einangrun og óöryggi.

10. Bæta upplýsingatækniumhverfi heilbrigðiskerfisins. Samræmd rafræn sjúkraskrá er lykillinn að samfellu og öryggi þjónustunnar og ýmsar tækninýjungar geta auðveldað og bætt þjónustuna.

Greinarhöfundar eru sérfræðingar í öldrunarlækningum, starfandi á Landspítala og skipa stjórn Félags íslenskra öldrunarlækna.